L’invecchiamento della popolazione registrato negli ultimi decenni rappresenta un fenomeno demografico che interessa l’intera popolazione mondiale ed in particolare i paesi industrializzati. Questo fenomeno risulta particolarmente evidente in Italia, dove nei prossimi quarant’anni la popolazione ultrasessantacinquenne da sola rappresenterà circa un quarto della popolazione residente. L’invecchiamento demografico comporta un aumento significativo del numero di persone affette da patologie croniche come malattie cardiovascolari, demenza, osteoporosi, diabete e bronco pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO); queste patologie presentano inevitabilmente un aumento di prevalenza all’aumento dell’età ed incidono fortemente sulle condizioni di disabilità e fragilità dell’anziano. Negli ultimi decenni, nella realtà italiana, si è assistito a tre fondamentali fenomeni che hanno creato una situazione di complessità nell’assistenza alla persona non autosufficiente al momento della dimissione ospedaliera. Il primo di questi fattori riguarda le politiche sanitarie adottate nelle scelte concernenti i tempi di ricovero e le dimissioni: da una politica basata sul lungo ricovero con finanziamento delle prestazioni ospedaliere dal Servizio Sanitario Nazionale sulla base dei giorni di ricovero , si è progressivamente passati ad una politica che riduce in maniera sostanziale i giorni di degenza legati alla cura dell’acuzie della malattia, in una logica di razionalizzazione e contenimento della spesa pubblica. In tale contesto all’atto della dimissione ospedaliera, il paziente si trova in una condizione di piena convalescenza che prevede la somministrazione di cure mediche, assistenziali e riabilitative. Il secondo fattore rappresenta quindi la complessità del soggetto che passata la fase dell’acuzie è in condizione di fragilità. La fragilità rappresenta una condizione di maggior rischio di eventi avversi che sono causa del progressivo manifestarsi di disabilità e non autosufficienza dovuta all’invecchiamento. Concorre altresì, a determinare la condizione di fragilità la mancanza di una rete famigliare e sociale di assistenza. Il terzo fattore è costituito dai mutamenti sociologici della struttura familiare. Il disgregarsi del modello patriarcale, specialmente in Italia, ha portato ad uno scenario con famiglie difficilmente in grado di accogliere e curare una persona anziana, che al rientro al domicilio, necessita di assistenza sociosanitaria e sociale continuativa. In tale contesto, la risposta informale legata alla dimissione ospedaliera di soggetti fragili è stata prevalentemente affidata alla creatività progettuale del nucleo familiare con soluzioni interne di assistenza legate alla scelta di un componente come care giver, alla rotazione di familiari per l’assistenza, al sostegno di un vicino, amico o volontario per assolvere i compiti di cura o, in mancanza di tali condizioni, al ricorso a soluzioni alternative legate alla ricerca di figure professionali quali le assistenti familiari o alla completa delega dell’organizzazione delle funzioni al privato sociale. La problematica della dimissione ospedaliera di pazienti fragili e con bisogni assistenziali complessi che necessitano di continuità delle cure, rappresenta una condizione alla quale il sistema sociosanitario deve provvedere offrendo risposte appropriate; tale condizione è stata inserita come fenomeno da fronteggiare, nel Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 (approvato dalla Conferenza Unificata Stato Regioni e ora all’attenzione della Corte dei Conti), dove vengono individuati tra i pazienti che necessitano maggiormente di continuità assistenziale assieme ai pazienti cronici, “i pazienti post-acuti dimessi dall’ospedale che corrono rischi elevati, ove non adeguatamente assistiti, di ritorno improprio all’ospedale; essi necessitano di competenze cliniche e infermieristiche, con l’affidamento ad un case manager, in una struttura dedicata o a domicilio”. La risposta istituzionale a tale situazione di complessità si identifica nell’erogazione alla famiglia, da parte dei servizi territoriali, dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), che rappresenta, come evidenziato dall’Organizzazione Mondale della Sanità, la possibilità di fornire a domicilio del paziente quei servizi e quegli strumenti che contribuiscono al mantenimento del massimo livello ottenibile di benessere e salute. L’ADI può essere infatti definita come l’insieme coordinato di prestazioni di carattere sanitario integrate con interventi di natura socio-assistenziale erogate a domicilio e rivolte a soddisfare le esigenze di anziani, disabili e di pazienti affetti da malattie cronico-degenerative, parzialmente o totalmente non autosufficienti, che necessitano di un’assistenza continuativa nella cura e nella riabilitazione. Il servizio prevede prestazioni erogate in base ad un piano di assistenza individualizzato attraverso la presa in carico multidisciplinare del paziente con il coordinamento del medico di medicina generale, di medici specialisti, di terapisti della riabilitazione, di personale infermieristico, di assistenti domiciliari e di assistenti sociali e sanitari. Il servizio di ADI può essere richiesto dal medico di medicina generale, dal responsabile del reparto ospedaliero in vista delle dimissioni, dall’assistente sociale o dalla famiglia del soggetto. Gli interventi programmati di ADI tuttavia non sono presenti in modo omogeneo in tutto il territorio nazionale e, anche laddove il servizio venga offerto a pieno regime, spesso rischia di perdere efficacia e appropriatezza se non viene basato su una valutazione condivisa (con relativo piano di assistenza) tra il personale del reparto dimissionario e gli operatori del territorio